Liječenje atopijskog dermatitisa
Tijekom kontroliranja i liječenja atopijskog dermatitisa je iznimno važna njega kože sa za to predviđenim mastima i kremama. U slučaju lokalnih upala, liječnik obiteljske medicine, pedijatar ili dermatolog propiše blage imunomodulatore u kombinacijom sa antihistaminicima. U slučaju generalizirane upale ne radi se više o lokaliziranoj zahvaćenosti kože, nego je ozbiljno zahvaćena veća površina tijela. U tom primjeru se prepisuju sistemski kortikosteroidi (kratkotrajno), sistemski imunomodulatori ili UV terapija. U oba slučaja (lokalna i generalizirana upala kože) također često dolazi do sekundarnih infekcija koje se liječe sa antibioticima, antimikoticima i/ili antivirusnim lijekovima. U najtežim slučajevima atopijskog dermatitisa, danas su dostupni biološki lijekovi i suvremene terapije koje ciljano djeluju na upalne procese za koje se smatra da su glavni pokretači simptoma bolesti.
Život s atopijskim dermatitisom je iznimno iscrpljujuć; s obzirom na činjenicu da oboljele osobe često nisu zadovoljne s trenutnim liječenjem ili ne dosežu željene učinke poboljšavanja stanja bolesti, oboljeli se često okreću prema alternativnoj medicini. U tom smislu vam savjetujemo opreznost, informiranost i kritičnost.
Upozorili bismo vas na sljedeće: čudotvorne kreme za atopijski dermatitis ne postoje! Barem trenutno. Ukoliko ste naišli na kremu bez odgovarajućih certifikata u zemlji gdje živite/boravite, koja garantira nevjerojatne rezultate i navodno se temelji na prirodnim spojevima, budite vrlo oprezni pri njeni uporabi. Takve kreme najvjerojatnije sadrže jake kortikosteroide i njihova dugotrajna uporaba može imati ozbiljne posljedice za vaše zdravlje.
Njega atopijske kože
Njega kože je ključna kada je u pitanju kontroliranje simptoma atopijskog dermatitisa. U slučaju lakših oblika bolesti, uz pomoć pravilne njege može se izbjeći uporaba lokalnih kortikosteroida i lokalnih imunomodulatora. Preparati za njegu atopijske kože sadrže uljnu i vodenu bazu. Radi se o emulzijama „voda u ulju“ ili „ulje u vodi“. Kreme su emulzije „ulje u vodi“, dok su masti emulzije „voda u ulju“. Što je veći udio vode, to je više kreme potrebno upotrijebiti za njegu. Takvi preparati koži daju potrebnu masnoću te istovremeno sprječavaju isparavanje vode iz kože. Hidratantne kreme bez ulja mogu dodatno isušiti kožu. Masti i kreme s prevelikim udjelom ulja mogu biti nadražujuće za kožu. Kod suhe kože je važno da se mažete sa preparatima za njegu kože barem dva puta dnevno.5
Za pranje tijela nisu primjereni alkalni sapuni, nego neutralne sindete (sintetički deterdženti). Ukoliko vama ili vašem djetetu, koje boluje od atopijskog dermatitisa, odgovaraju kupke, osigurajte da su kupke kratkotrajne (10-20 minuta). U vodu dodajte pripravak za njegu koji vam odgovara. Kupke nisu primjerene za akutno upaljenu kožu. Poslije umivanja, kožu nježno obrišite i potom na vlažnu kožu u roku od 3 minute nanesite mast ili kremu za njegu kože („pravilo tri minute“). Uporabom preparata za njegu kože poboljšavamo njezinu ulogu barijere koja sprječava ulazak alergena i mikroorganizama u tijelo, zbog čega se smanjuju upala kože i jakost svrbeža.5,13,47,49
Nitko vam ne može dati specifičan recept ili upute oko toga što će odgovarati vašoj koži ili koži vašeg djeteta. Ono što odgovara jednoj osobi, može negativno djelovati na stanje bolesti kod druge osobe. Ukoliko tijekom upotrebe nema pogoršavanja, koristite mast ili kremu za njegu ili ju testirajte barem 3-4 tjedna. Nerijetko vam krema, koja vam je nekoć odgovarala, može odjednom pogoršati stanje kože.
U slučaju akutne upale preporuča se nanošenje cinkove kreme i umatanje u mokru tkaninu.
Lijekovi za atopijski dermatitis
Lokalni kortikosteroidi
Lokalni kortikosteroidi se za liječenje atopijskog dermatitisa koriste desetljećima. U Europi po jakosti razlikujemo 4 skupine lokalnih kortikosteroida. Za liječenje atopijskog dermatitisa po europskim kriterijima potrebni su samo blagi i umjereno jaki lokalni kortikosteroidi. Sustavni kortikosteroidi bi se trebali upotrebljavati rijetko. Lokalni kortikosteroidi djeluju na način da smanjuju stvaranje upalnih citokina i povećavaju sintezu protuupalnih bjelančevina. Trajanje liječenja je ovisno o (I) jakosti lokalnog kortikosteroida, (II) lokaciji i raširenosti upalnih promjena te (III) starosti oboljele osobe. Dugotrajno korištenje kortikosteroida uzrokuje lokalne i sustavne nuspojave, stoga je njihovo korištenje ograničeno.5,6,16,34 Tijekom uporabe lokalnih kortikosteroida savjetuje se smanjeno izlaganje sunčevoj svjetlosti, ultraljubičastim lampama i sunčanju u solariju. Prije svake uporabe lijeka pročitajte uputu o lijeku i pridržavajte ih se.
Lokalni imunomodulatori (inhibitori kalcineurina)
Lokalni imunomodulatori su 1990. godine pobudili velik napredak u liječenju atopijskog dermatitisa. Za liječenje bolesti su trenutno odobrena dva inhibitora kalcineurina: pimekrolimus krema i takrolimus mast. Oba lijeka imaju protuupalni učinak, smanjuju svrbež, ne uzrokuju atrofiju kože i najčešće nemaju sustavne nuspojave. Pri uporabi lokalnih imunomodulatora se također savjetuje izbjegavanje prekomjernog izlaganja sunčevoj svjetlosti, ultraljubičastim lampama i sunčanju u solariju.
-
- Pimekrolimus krema, 1 % je primjeren za lakše do umjereno teške oblike bolesti. Djeluje protuupalno, smanjuje svrbež i smanjuje potrebu za korištenjem lokalnih kortikosteroida. Primjeren je za dugotrajno liječenje oraslih i djece.
- Takrolimus mast, 0,03 % i 1% je primjeren za srednje teške i teške oblike atopijskog dermatitisa. Lijek djeluje slično kao i kortikosteroidi, sa razlikom da je radi veće molekularne mase samog lijeka njegova apsorpcija manja. Primjeren je za dugotrajnu upotrebu.
Nuspojava (koja je značajno češća pri upotrebi Protopica) je izrazit osjećaj peckanja tijekom primjene koji slabi tijekom vremena. Prije svake upotrebe lijeka, pročitajte uput o lijeku i pridržavajte je se.
Sustavni antihistaminici (sedativni i nesedativni)
Sustavni antihistaminici blokiraju H1 receptore te se desetljećima upotrebljavaju u liječenju svrbeža u bolesnika s atopijskom dermatitisom, no studije su pokazale njihov slab ili gotovo nikakav učinak na smanjivanje svrbeža u bolesnika s atopijskom dermatitisom.
Nema dovoljno dokaza za preporuku sedativnih i nesedativnih peroralnih antihistaminika za liječenje svrbeža u bolesnika s atopijskom dermatitisom.
Sukladno uputama iz hrvatskih smjernica za korištenje, njihovo korištenje se savjetuje kod udruženosti s ostalim atopijskim bolestima poput alergijskog rinokonjunktivitisa, alergijske astme, alergije na hranu i slično.
UV terapija
Ako lokalna terapija nije dostatna, savjetuje se provođenje fototerapije. UV terapija je standardna terapija za atopijski dermatitis, psorijazu i mnoge druge kožne upalne bolesti. Fototerapija na kožu djeluje imunosupresivno, imunomodulatorno, antiinflamatorno i antipruritički. Nedostatak fototerapije je potreba za učestalim dolascima liječniku (3–5 puta tjedno tijekom 6–12 tjedana). Fototerapija se ne preporučuje za bolesnike čiji se atopijski dermatitis pogoršava pri izlaganju UV svjetlu. Fototerapija je apsolutno kontraindicirana u bolesnika liječenih zbog melanoma, u sindroma displastičnog nevusa, u bolesnika koji boluju od autoimunih bolesti, u bolesnika s Xeroderma pigmentosum te u Bloomova sindroma. Fototerapija (uskospektralna UVB terapija) nije kontraindicirana u djece, ali je treba koristiti s oprezom. Postoji nekoliko vrsta UV terapija:
- Helioterapija (izlaganje prirodnim UV zrakama)
- Širokospektralna UVB fototerapija (280-320 nm)
- Uskospektralna UVB fototerapija (311-313 nm)
- UVA (320-400 nm)
- UVA 1 (340-400 nm)
- Fotokemoterapija (PUVA)
Sustavni imunosupresivi
U bolesnika kod kojih se ne uspijeva kontrolirati znakove i simptome bolesti primjenom lokalnih protuupalnih lijekova i/ili fototerapijom, a jasno je vidljiv utjecaj bolesti na kvalitetu života oboljele osobe preporuča se liječenje sustavnim imunosupresivima (ciklosporin, metotreksat, azatioprin, mikofenolat mofetil). Trenutno dostupni sustavni imunosupresivi koriste se off-label (osim ciklosporina). Budući da se ciklosporin ne nalazi na osnovnoj listi HZZO-a (HZZO ne odobrava propisivanje ciklosporina jer se prema smjernicama liste HZZO-a ne radi o terapijskoj indikaciji), bolesnici mogu dobiti ciklosporin isključivo putem dnevnih bolnica klinika, kliničkih bolnica ili kliničkih zavoda.
Ciklosporin djeluje brzo te smanjuje aktivnosti bolesti 2 do 4 tjedna nakon početka primjene te smanjuje površinu zahvaćene kože kao i stupanj upale preostalih promjena kože nakon šest tjedana korištenja. Preporučena duljina liječenja ciklosporinom jest od 3 do 6 mjeseci. Nikako se ne savjetuje kontinuirana primjena dulje od dvije godine kontinuirano, a trajanje liječenja ciklosporinom ovisi o kliničkoj učinkovitosti i podnošljivosti lijeka. Liječenje AD-a ciklosporinom u Hrvatskoj odobrava bolničko Povjerenstvo za lijekove (nije na osnovnoj listi HZZO-a).
Lijek ima mnogo nepoželjnih nuspojava, stoga je potrebno redovito praćenje krvi i krvnog tlaka.
Ostali imunosupresivi su: azatioprin, metotreksat i mikofenolat mofetil.
Prije svake uporabe lijeka, pročitajte uputu o lijeku i pridržavajte je se.
Antibiotici, antimikotici i antivirusni lijekovi
Koža bolesnika s atopijskim dermatitisom osjetljivija je na bakterijske infekcije (npr. Staphyloccocus aureus, beta hemolitičke streptokoke), virusi (primjerice Herpes simplex, Varicellela zoster, Pox viruse) i gljivice (npr. Malassezia furfur, Candida albicans). Za sekundarnu infekciju kože su potrebni antibiotic, anti-gljivični lijekovi i/ili antivirusni lijekovi.5,16,51
Novi lijekovi za atopijski dermatitis
Biološka terapija
Biološka terapija (biologici) relativno je nova grupa lijekova koja djeluje specifično na ciljne upalne stanice i/ili medijatore (smanjuje upalu moduliranjem broja, aktivacijom i funkcijom imunoloških stanica ili djelovanjem citokina ili antitijela koja su specifična za atopijski dermatitis). 10 Kod žena generativne dobi uz biološku terapiju savjetuje se uzimanje oralnih kontraceptiva. Biološku terapiju potrebno je ukinuti prije začeća. Liječenje biološkom terapijom odobrava Bolničko povjerenstvo za lijekove (u Hrvatskoj trenutno nije odobrena niti jedna biološka terapija za liječenje atopijskog dermatitisa).
Što je biološki lijek?
Biološki lijekovi su genetski proizvedeni iz proteina dobivenih iz živih stanica ili tkiva. Osmišljeni su tako da ciljaju određene dijelove imunološkog sustava koji doprinose kroničnim upalnim bolestima, poput atopijskog dermatitisa. Njihovo djelovanje je mnogo specifičnije i selektivnije u odnosu na druge sustavne lijekove koji se koriste za liječenje atopijskog dermatitisa. Zbog metode proizvodnje pomoću živih stanica, lijek je puno skuplji u usporedbi s nebiološkim lijekovima. Biološki lijekovi se godinama koriste za liječenje psorijaze, astme i artritisa. Trenutno se razvijaju mnogi drugi biološki lijekovi za liječenje atopijskog dermatitisa.
Kako djeluje lijek?
Imunološki sustav našeg tijela koristi međustanične posrednike – interleukine (IL) za komunikaciju između stanica. Intereukini također pomažu u zaštiti tijela od patogenih mikroorganizama. Imunološki sustav bolesnika s atopijskim dermatitisom pretjerano reagira na brojne alergene (antigene koji potiču reakcije preosjetljivosti tipa 1). Rezultat toga je prekomjerna proizvodnja interleukina, koji u primjeru atopijskog dermatitisa pokreću sustavnu upalu. Biološki lijek djeluje tako da sprječava vezanje interleukina na stanične receptore.
Djelatna tvar je ljudsko ljudsko monoklonsko protutijelo koje se veže na alfa podjedinicu receptora IL-4, čime se sprječava vezanje interleukina IL-4 i IL-13 na stanične receptore koji pomažu u održavanju imunološkog odgovora Th2 stanica.
Sprječavajući vezanje na stanične receptore, lijek ima snažan učinak protiv pruritusa (intenzivnog svrbeža) i posljedično smanjenu stopu pruritusa kod velikog broja oboljelih. To je revolucionarni skok naprijed u razumijevanju ove bolesti i razumijevanju svrbeža. Ujedno je to i prvi lijek za atopijski dermatitis koji je razvijen uz razumijevanje da osip sam po sebi nije uzrok svrbeža. Uzrok svrbeža nastaje radi upale koja je posljedica prekomjernog odgovora imunološkog sustava, što se ne može ublažiti lokalnim lijekovima u slučajevima umjerenog do teškog atopijskog dermatitisa.
Inhibitori Janus kinaza
Inhibitori Janus kinaza (JAK) su male molekule koje imaju značajan utjecaj na patofiziologiju upalnih bolesti, uključujući i AD. Ciljano inhibiraju nekoliko putova upalnih procesa odjednom i na taj način poboljšavaju znakove i simptome bolesti. JAK kinaze su unutarstanični enzimi koji prenose signale proupalnih citokina. Učinak JAK-inhibitora nastupa vrlo brzo, unutar nekoliko dana, ali nakon prestanka uzimanja simptomi se vrlo brzo vraćaju. Započinjanje terapije JAK-inhibitorima ne savjetuje se kod osoba koje u anamnezi imaju podatak o dubokoj venskoj trombozi. Liječenje odobrava bolničko Povjerenstvo za lijekove. Danas su u RH odobreni sljedeći JAK inhibitori: baricitinib, upadacitinib i abrocitinib.